[붙임3]

2023년 예술창작공간 활성화 사업
작성 유의사항
• 필수자료를 제출하지 않을 경우 행정심의에서 탈락할 수 있음 • 파란색 글씨는 작성 가이드라인 혹은 예시이므로 삭제 후 검은색 글씨로 작성 • 모든 (인/서명) 란 필수 작성 • 필요한 경우 추가 페이지 작성 가능네 감사합니다.
제출자료 안내
지원신청서식		① 지원신청서 ② 창작공간 활동계획서 ③ 예술단체 소개서 ④ 예술활동자료 및 실적 - 최근 3년간 2020~2022 창작활동 및 실적 요약자료 제출 ⑤ 개인정보 제공 및 활용 동의서
별도제출 (해당자)		□ 한국예술인복지재단 예술활동증명서 □ 예술인패스 □ 고유번호증 / 사업자등록증 / 법인등록증 - 예술단체의 경우 제출
선정 후 제출		(공통) 기 제출서류 원본 (개인) 주민등록등본(최근 1개월 이내 발급) (단체) 국세완납증명서, 지방세완납증명서

【서식1】지원신청서

2023년 예술창작공간 활성화 사업(공간 지원)

지 원 신 청 서

신청정보			(☑ 또는 ■ 로 표시)
신청자명		연락처	(핸드폰 번호)
신청주체	(단체명: )	(단체)등록번호
활동시작일	예) 2020년 1월	(단체)구성인원	예) 00명
활동분야	연극 □ 음악 □ 무용 □ 전통
대표자명		연락처	(핸드폰 번호)
홈페이지/SNS		이메일
공간정보			(☑ 또는 ■ 로 표시)
공간유형	□ 작업실 □ 연습실 □ 소극장 □ 기타( )
지원기간	2023. 9. ~ 2023. 12. (최대 4개월 / ※ 계약기간에 따라 축소될 수 있음)
3. 확인사항				(☑ 또는 ■ 로 표시)
현장실사	본 사업 과정에서 이루어지는 현장 모니터링을 수락하고 협조합니다.			□ 예 □ 아니오
사실확인	신청서에 기재된 내용과 첨부자료가 모두 사실임을 확인합니다.			□ 예 □ 아니오
유의사항	사업 공고문을 숙지하였으며 재단의 절차를 준수할 것을 약속합니다.			□ 예 □ 아니오
콘텐츠 활용	지원사업의 결과물을 재단 홍보자료로 활용하는 것에 동의합니다.			□ 예 □ 아니오

예술창작공간 활성화 사업「공간 지원」의 신청조건과 절차에 대해 숙지하였으며,

제출한 서류가 사실이 아닐 경우 지원취소 등 재단의 조치에 따를 것입니다.

2023년       월       일

신청자(단체장)명:                   (인/서명)

(재)서산문화재단 귀하

접수 (담당자 기재)	접수일자	접수번호
	2023. . .

【서식2】활동계획서

창작공간 활동계획서

신청자(단체)명		예술분야
지원동기 및 신청목적
※지원동기 및 신청목적 등을 기재
공간운영 및 예술활동 계획
※공간 활용계획, 예술활동 추진 계획(신청 목적의 달성 방안) 등을 구체적으로 기재
기대효과
※창작공간 지원을 통한 지역문화예술 확대 방안 등 향후 기대효과를 기재

【서식3】예술단체 소개서

예술단체 소개서

단 체 명		단체등록번호
주 소	(예술단체 등록주소)
활동분야		설립연도 / 인원 수		년		명
대표자명		연락처(대표자)
1. 예술단체 소개
단체 소개 3줄 이상 / 세부 활동분야 / 필요 시 SNS 주소 등 자유롭게 작성 ※ 프로필 파일(상세)은 별도 제출해주시기 바랍니다. (자유양식 또는 재단 양식 사용 가능)
2. 주요 활동내역
주요 작품활동(최근 순) 예) - 공연: 공연명 / 기간 / 장소 / 주관처 - 기타의 경우 위에 준하여 작성 수상내역 예) - 수상명/ 수상처/ 시기
3. 향후 활동 목표 및 계획
자유롭게 작성

4. 대표자 소개
대표자명		직책 및 역할
생년월일	예) 90.12.31.	연 락 처	(핸드폰 번호)
주 소	(주민등록상 읍/면/동까지)
주요경력 (활동내역)	※ 최근 순으로 작성
5. 회원 명단
성 명		직책 및 역할
생년월일	예) 90.12.31.	연 락 처	(핸드폰 번호)
주 소	(주민등록상 읍/면/동까지)
주요경력 (활동내역)	※ 최근 순으로 작성
성 명		직책 및 역할
생년월일	예) 90.12.31.	연 락 처	(핸드폰 번호)
주 소	(주민등록상 읍/면/동까지)
주요경력 (활동내역)	※ 최근 순으로 작성
성 명		직책 및 역할
생년월일	예) 90.12.31.	연 락 처	(핸드폰 번호)
주 소	(주민등록상 읍/면/동까지)
주요경력 (활동내역)	※ 최근 순으로 작성
성 명		직책 및 역할
생년월일	예) 90.12.31.	연 락 처	(핸드폰 번호)
주 소	(주민등록상 읍/면/동까지)
주요경력 (활동내역)	※ 최근 순으로 작성

【서식4】예술활동자료 및 실적

예술활동 자료 및 실적

신청자(단체)명		예술분야
1. 활동 및 실적 요약
사업명/일시/장소/주관/주제/내용 등 요약 작성
2. 증빙자료
※ 상기 내용을 증빙할 수 있는 이미지(jpg 파일) 첨부(홍보물 등) ※ 필요한 경우 영상 URL 주소 첨부 ※ 프로필 파일(포트폴리오)은 별도 제출해주시기 바랍니다. (자유양식 또는 재단 양식 사용 가능)

※ 총 200mb 이내 작성 권장

【서식5】개인정보 관련 서류

개인정보 제공 및 활용 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)서산문화재단은 2023년 예술창작공간 활성화 사업의 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 사업 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 사업 운영 관리 및 안내, 서산문화재단 정보 수집 및 활용을 위한 목적으로만 이용되며 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

신청자의 이름, 주소, 연락처, 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

재단은 재단규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 일정한 기간 동안 보관하며, 사후 보존기간 종료 시 폐기 처리합니다.

신청자는 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의서를 제출하지 않을 경우에는 사업 신청이 제한됨을 알려드립니다.

또한 사용본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

본인은 예술창작공간 활성화 사업 지원신청자로, 개인정보 보호법 제15조 및 제18조의 규정에 의거하여 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

2023 년    월     일

신청자(예술단체대표) 성명 :               (인/서명)

[붙임 4]

심사 기준표(안)

			접수번호
성 명
서류심사 요소			적격		부적격
입주요건 충족여부 (관련 자격, 경력 등)
제출서류 구비여부 (관련 서류 등)
제출서류 사실여부 (관련 증빙서류 등)
종합 결과
상기 요소 중 하나 이상 ‘부적격’ 표시된 경우 ‘부적격’			적격		부적격
비 고(특이사항 등)

※ 적격여부란은 심사위원이 ‘적격’, ‘부적격’ 해당 부분에 표시

평 정 요 소	평 점 기 준 점 수	평점점수
가. 단체경력 및 활동 이력	상(30점), 중(15점), 하(10점)	점
나. 작품 예술성 및 참신성	상(30점), 중(15점), 하(10점)	점
다. 창작활동계획(완성도 및 실현가능성)	상(30점), 중(15점), 하(10점)	점
라. 관내 예술인	해당(5점), 미해당(0점)	점
마. 청년 예술인(만 39세 이하)	해당(5점), 미해당(0점)	점
합 계	100 점	점
심 사 위 원 서 명	(서명)

※ 심사위원 유의사항

합격결정 : 평가위원이 평가한 최고 점수 순으로 선정

부적격 결정 : 60점 이하의 단체는 부적격으로 판정